Surgical Technician Skills Checklist Form

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Personal Information:
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Directions for completing Skills Checklist:

The following is a list of equipment and/or procedures performed in rendering care to patients. Please indicate the level of experience/proficiency with each and, where applicable, the types of equipment and/or systems with which you are familiar. Use the following KEY as a guideline:
A) Theory Only/No Experience - Didactic instruction only, no hands-on experience.
B) Limited Experience - Knows procedure/has used equipment, but has done so infrequently or not within the last six months.
C) Moderate Experience - Able to demonstrate equipment/procedure, performs the task/skill independently with only resource assistance needed.
D) Proficient/Competent - Able to demonstrate/perform the task/skill proficiently without any assistance and can instruct/teach.

A. EAR, NOSE, & THROAT    A        B        C        D
   1. Adenoidectomy         
   2. Caldwell - Luc         
   3. Cleft lip/palate repair         
   4. Closed reduction nasal fracture         
   5. Ethmoidectomy         
   6. Excision of salivary gland tumor         
   7. Fenestration procedure         
   8. Frontal flap sinus procedure         
   9. Glossectomy         
   10. Laryngectomy         
   11. Mandibulectomy         
   12. Mastoidectomy         
   13. Maxillary advancement with hip graft         
   14. Maxillectomy         
   15. Myringoplasty         
   16. Myringotomy/with PE tube insertion         
   17. Nasal polypectomy         
   18. Open reduction facial fracture         
   19. Open reduction nasal fracture         
   20. Parotidectomy         
   21. Pharyngeal flap procedure         
   22. Radical neck dissection         
   23. Ranulectomy         
   24. Rhinoplasty/septoplasty         
   25. Selective osteotomy of maxilla/mandible         
   26. Sinus endoscopy         
   27. Sinusotomy         
   28. Stapedectomy         
   29. Submucous resection         
   30. Tonsillectomy         
   31. Tracheostomy         
   32. Tympanoplasty         

B. ENDOSCOPIC PROCEDURES    A        B        C        D
   1. Bronchoscopy         
   2. Colonoscopy         
   3. Culdoscopy         
   4. Cytoscopy         
   5. Esophagoscopy         
   6. Gastroscopy         
   7. Hysteroscopy         
   8. Laparoscopic procedures  
      (a) Appendectomy         
      (b) Cholecytectomy/cholangiogram         
      (c) Colon resection         
      (d) Hernia repair         
      (e) Nissen fundoplication         
      (f) Salpingo-oophorectomy         
      (g) Tubal ligation         
      (h) Vaginal hysterectomy         
   9. Laryngoscopy & microlaryngoscopy         
   10. Mediastinoscopy         
   11. Pelviscopy         
   12. Sigmoidoscopy         
   13. Thoracoscopy         

C. GENERAL SURGERY    A        B        C        D
   1. Abdominal perineal resection         
   2. Adrenalectomy         
   3. Anal fissurectomy         
   4. Appendectomy         
   5. Breast biopsy         
   6. Colectomy         
   7. Colostomy/ileostomy         
   8. Gastrectomy         
   9. Gastroplasty         
   10. Hemmorhoidectomy         
   11. Hepatic resection         
   12. Herniorrhaphy - femoral, inguinal, umbilical         
   13. Hiatal herniorrhaphy, transabdominal/transthoracic         
   14. Hickman/Groshong/Portacath insertion         
   15. Hydrocelectomy         
   16. Imperforate anus reconstruction         
   17. Lumbal sympathectomy         
   18. Omphalocele repair         
   19. Pancreatectomy         
   20. Pilonidal cystectomy         
   21. Portal caval shunt         
   22. Pyloric stenosis         
   23. Radical mastectomy         
   24. Saphenous vein ligation and stripping         
   25. Sentinel node biopsy         
   26. Splenectomy         
   27. Tenchkhoff catheter placement         
   28. Thyroglossal duct cyst excision         
   29. Thyroidectomy         
   30. Tracheostomy         
   31. Vagotomy         

D. GYNECOLOGY    A        B        C        D
   1. Cesarean section         
   2. Colpotomy         
   3. Dilation and curettage (D&C)         
   4. Hysterectomy, abdominal         
   5. Hysterectomy, vaginal         
   6. Marshall - Marchetti         
   7. Marsupialization, Bartholin cyst         
   8. Ovarian cystectomy         
   9. Radium insertion         
   10. Sacral spinus fixation         
   11. Shirodkar procedure         
   12. Suction curratege         
   13. Vaginal reconstruction         
   14. Vaginectomy/vulvectomy         

E. NEUROLOGY    A        B        C        D
   1. A-V malformation         
   2. Anterial cervical fusion         
   3. Anterior laparoscopic spine procedures         
   4. Anterior lumbar interbody fusion (ALIF)         
   5. Burr holes for subdural hematoma         
   6. Carotid ligation         
   7. Cervical sympathectomy         
   8. Craniectomy for decompression fracture         
   9. Cranioplasty/craniotomy  
      (a) Clipping of aneurysm         
      (b) Tumor excision using stealth equipment (stealth craniotomy)         
   10. Discectomy         
   11. Hypophysectomy         
   12. Insertion nerve stimulators/medication pumps         
   13. Laminectomy         
   14. Myelomeningocele repair         
   15. Pedicle screw insertion         
   16. Posterior lumbar interbody fusion (PLIF)         
   17. Shunt procedure/VP, VA/LP         
   18. Spine fusion - list systems you have used
   19. Ulnar nerve transfer         
   20. Ventricularography procedure/ventriculoscopy         
   21. Ventriculostomy         

F. OPTHALMOLOGY    A        B        C        D
   1. Cataract extraction with IOL         
   2. Corneal transplant         
   3. Dacryocystectomy         
   4. Dacryocystorhinostomy         
   5. Iridectomy         
   6. Lid and muscle procedures         
   7. Orbital implant         
   8. Phaco emulsification         
   9. Pterygium repair         
   10. Recession resection         
   11. Repair orbital blowout fracture         
   12. Scleral buckle         
   13. Vitrectomy         

G. ORAL    A        B        C        D
   1. Closed reduction facial fractures/wiring         
   2. Excision odontoma         
   3. Extraction of deciduous teeth         
   4. Extraction of impacted molars         
   5. Fractured jaws, mandibular and zagomatic         
   6. LeFort osteotomies         
   7. Maxillary procedure with graft         
   8. Pediatric dentistry         
   9. Sagittal osteotomy         
   10. Temporomandibular joint (TMJ) with arthroplasty         
   11. TMJ exploration         

H. ORTHOPEDICS    A        B        C        D
   1. Acetabular/pelvic ORIF         
   2. Achilles tendon repair         
   3. Amputation - leg, arm         
   4. Anterior cruciate ligament repair         
   5. Application of external fixators  
      (a) Extremeties         
      (b) Pelvis         
   6. Application of halo traction         
   7. Arthroscopy  
      (a) Ankle         
      (b) Elbow         
      (c) Knee         
      (d) Shoulder         
   8. Arthrotomy         
   9. Bipolar/unipolar hips         
   10. Bunionectomy         
   11. Calcaneal reconstruction         
   12. Capsulorrhaphy         
   13. Carpal tunnel release         
   14. Closed reduction fracture         
   15. Hand surgery with implants         
   16. Harrington rod instrument and/or Dwyer procedure         
   17. Heel cord lengthening         
   18. Hip compression nails & lag screws  
      (a) Jewett         
      (b) Kuntscher rod         
      (c) Lottes         
      (d) Rush         
      (f) Zimmer         
      (g) Others - list
   19. Iliac crest bone graft         
   20. Insertion Austin Moor hip prosthesis         
   21. Intramedullary rods  
      (a) Extraction         
      (b) Femoral         
      (c) Humeral         
      (d) Insertion         
      (e) Supracondylar         
      (f) Tibial         
   22. Laminectomy         
   23. Olecranon bursa, excision of         
   24. Open reduction of fracture, internal fixation with compression set         
   25. Patellectomy         
   26. Putti/Platt Bankart procedure/rotator cuff repair         
   27. Reduction with compression sets         
   28. Reimplantation of digits         
   29. Repair hammer toes         
   30. Sacro-iliac (SI) joint screws         
   31. Sharrard procedure         
   32. Spica cast - application of         
   33. Spinal fusion         
   34. Tendon transplants (hand and foot)         
   35. Total joint replacements/revisions  
      (a) Total hip         
      (b) Total knee         
      (c) Total shoulder         

I. PLASTICS    A        B        C        D
   1. Abdominal lipectomy         
   2. Blepharoplasty         
   3. Face lift         
   4. Mammoplasty         
   5. Mentoplasty         
   6. Otoplasty         
   7. Pedicle grafts         
   8. Scar revisions         
   9. Split thickness skin grafting         
   10. Tissue expanders         

J. THORACIC & OPEN HEART    A        B        C        D
   1. Cervical rib excision         
   2. Chamberlain procedure         
   3. Closed thoracotomy         
   4. Correction pectus excavatum         
   5. Esophagectomy         
   6. Heller procedure         
   7. Mitral commissurotomy         
   8. Open heart procedures  
      (a) Mitral or aortic valve replacement         
      (b) Patent ductus arteriosus         
      (c) Septal defect repairs         
      (d) Tetrology of Fallot         
   9. Pacemaker implantation - endocardial         
   10. Pacemaker implantation - myocardial         
   11. Pericardiectomy         
   12. Resection coarctation aorta         
   13. Rib resection         
   14. Thoracoplasty         
   15. Tracheal resection         
   16. Transthoracic diaphragmatic herniorrhaphy         

K. TRANSPLANT    A        B        C        D
   1. Bone         
   2. Bone Marrow         
   3. Corneal         
   4. Harvesting         
   5. Heart         
   6. Kidney         
   7. Liver         
   8. Lung         
   9. Multi-organ         
   10. Pancreas         
   11. Skin         

L. TRAUMA    A        B        C        D
   1. Burns         
   2. Gunshot/stab wounds  
      (a) Abdomin         
      (b) Chest         
      (c) Head         
   3. Motor vehicle accidents         
   4. Traumatic amputations         

M. UROLOGY    A        B        C        D
   1. Adult circucision         
   2. Cystectomy         
   3. Cystoscopy/ureteroscopy         
   4. Hypospadias repair         
   5. Implants: penile, testicular         
   6. Lithotripsy         
   7. Nephrectomy         
   8. Nephrolithotomy         
   9. Orchiopexy         
   10. Prostatectomy  
      (a) Perineal         
      (b) Supra-pubic         
   11. Pyeloplasty         
   12. Radical node dissection         
   13. Scott incontinence device         
   14. TURP         
   15. Ureterolithotomy         
   16. Vasectomy         
   17. Vasovasostomy         
   18. Waterhouse procedure         

N. VASCULAR    A        B        C        D
   1. A-V access graft         
   2. Aortic aneurysm with graft replacement         
   3. Endarterectomy/carotid - femoral         
   4. Peripheral vascular bypass procedures         
   5. Resection carotid aneurysm with graft         
   6. Thrombectomy/embolectomy         
   7. Vena cava filter/umbrella         
   8. Vena cava ligation         

O. EQUIPMENT    A        B        C        D
   1. Argon beam coagulator         
   2. Bair hugger         
   3. Blood/fluid warmer         
   4. Camera/video systems  
      (a) Camera controller         
      (b) Light source         
      (c) Printers         
      (d) VCRs         
   5. Cell saver         
   6. Cidex soak         
   7. Cryopthalmic unit         
   8. Dermatome  
      (a) Brown         
      (b) Padgett         
      (c) Zimmer         
   9. Disposable grounding pads         
   10. Drills  
      (a) 3-M Maxi driver         
      (b) Codman craniotome         
      (c) Hall air driver         
      (d) Hall dental         
      (e) Hall neurotome         
      (f) Midax Rex/Anspach         
      (g) Minidriver         
      (h) Stryker drills  
         (I) Large battery Stryker         
         (II) Small battery Stryker         
      (i) Surgairtome         
      (j) Synthes A-O drill         
   11. Electrosurgical unit         
   12. Emerson thoracic pump         
   13. Ethylene oxide sterilizer - AMSCO         
   14. Eye magnet         
   15. Fiber optic luminator - list types
   16. Flash autoclave - AMSCO         
   17. Fracture tables  
      (a) Chick table/Marquet table         
      (b) Jackson table         
      (c)Rush table/Skytron table         
   18. Hypo/hyperthermia unit         
   19. Intestinal stapling devices  
      (a) EEA         
      (b) GIA         
      (c) LDS         
      (d) TA         
   20. Kreiselman resuscitator         
   21. Laser  
      (a) CO2         
      (b) Eye         
      (c) Yag         
      (d) Other
   22. Mesh graft         
   23. Microscopes, type
   24. Nerve stimulator         
   25. Nitrous oxide bank         
   26. Ohio suction units         
   27. Orthopedic arm board with drain         
   28. Pleurevac disposable chest drainage         
   29. Pneumatic tourniquet         
   30. Sterad machine         
   31. Steri-vac aeration cabinet, 3-M, portable         
   32. Steris unit         
   33. Suction unit, disposable         
   34. Tele-thermometer         
   35. Ultrasonic cleaner - AMSCO         
   36. Vac-pac positioner         
   37. Vacuum curettage         
   38. Washer sanitizer - AMSCO         
   39. Washer sterilizer - AMSCO         

Please check the boxes for each age group for which you have expertise in providing age-appropriate nursing care.

A) Newborn.Neonate (Birth - 30 days) D) Preschooler (3-5 years) G) Young Adults (18-39 years)
B) Infant (30 days-1 year) E) School Age Children (5-12 years) H) Middle Adults (39-64 years)
C) Toddler (1-3 years) F) Adolescents (12-18 years) I) Older Adults (64+)

Able to adapt care to incorporate normal growth and development:
A         B         C         D         E         F         G         H         I
Able to adapt method and terminology of patient instruments to their age comprehension and maturity level:
A         B         C         D         E         F         G         H         I
Can ensure a safe environment reflecting specific needs of various age groups:
A         B         C         D         E         F         G         H         I

MY EXPERIENCE IS PRIMARILY IN (Please indicate number of years):
 Medical    year(s)  Cardiothoracic    year(s)  Neuro    year(s)
 Neurological    year(s)  Cardiovascular    year(s)  Burn    year(s)
 Trauma    year(s)  Coronary Care    year(s)  PACC    year(s)
 Other       year(s)

The information I have given is true and accurate to the best of my knowledge. I hereby authorize Professional Nursing Service to release my Surgical Technician Skills Checklist to Client facilities of PNS in relation to consideration of employment as a Traveler with those facilities.

Yes, I agree and consent to the statement above         Date: