Operating Room Skills Checklist Form

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Personal Information:
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Directions for completing Skills Checklist:

The following is a list of equipment and/or procedures performed in rendering care to patients. Please indicate the level of experience/proficiency with each and, where applicable, the types of equipment and/or systems with which you are familiar. Use the following KEY as a guideline:
A) Theory Only/No Experience - Didactic instruction only, no hands-on experience.
B) Limited Experience - Knows procedure/has used equipment, but has done so infrequently or not within the last six months.
C) Moderate Experience - Able to demonstrate equipment/procedure, performs the task/skill independently with only resource assistance needed.
D) Proficient/Competent - Able to demonstrate/perform the task/skill proficiently without any assistance and can instruct/teach.



A. GENERAL SURGERY    A        B        C        D
   1. Cholecystectomy/Cholangiogram         
   2. Hemorrhoidectomy         
   3. Imperforate Anus Reconstruction         
   4. Radical Mastectomy         
   5. Tracheostomy         
   6. Vagotomy         
   7. Saphenous Vein Ligation and Stripping         
   8. Lumbar Sympathectomy         
   9. Hepatic Resection         
   10. Circumcision         
   11. Abdominal Perineal Resection         
   12. Adrenalectomy         
   13. Colectomy         
   14. Herniorrhaphy, femoral, inguinal         
   15. Pancreatectomy/Pancreatogram         
   16. Splenectomy         
   17. Whipple Procedure         
   18. Bowel Resection         
   19. Pilonidal Cystectomy         
   20. Hiatal Herniorraphy, transabdominal         
   21. Colostomy/Ileostamy         
   22. Anal Fissurectomy         
   23. Appendectomy         
   24. Gastrectomy         
   25. Organ Procurement         
   26. Portal Caval Shunt         
   27. Thyroidectomy         


B. ORTHOPEDIC    A        B        C        D
   1. Amputation: arm/leg         
   2. Insertion of McIntosh Tibial Plateau Prosthesis         
   3. Insertion of Swanson Finger Prosthesis         
   4. Tendon Transplants         
   5. Carpal Tunnel release         
   6. Putti Platt/Bankart Procedure         
   7. Spinal Fusion         
   8. Patellectomy         
   9. Heel Cord Lengthening         
   10. Bunionectomy         
   11. Application of Halo Traction         
   12. Capsularrhaphy         
   13. Laminectomy         
   14. Repair Hammer Toes         
   15. Application of Spica Cast         
   16. Excision of Olecrannon Bursa         
   17. Cup Arthroplasty/Insertion Prosthesis         
   18. Sharranrd Procedure         
   19. Nailing Procedures  
      (a) A-O         
      (b) Lottes         
      (c) Jewett         
      (d) K Wires         
      (e) Schneider         
      (f) Kuntscher Rod         
      (g) Rush         


C. NEURO    A        B        C        D
   1. Anterior Cervical Fusion         
   2. Laminectomy         
   3. Ulna Nerve Transplant         
   4. Craniectomy for Decompression Fracture         
   5. Burrholes for Subdural Hematoma         
   6. Meningocele Repair         
   7. Vinke Tong Insertion         
   8. Clipping of Intracranial Aneurysm         
   9. Carotid Ligation         
   10. Shunt Procedures; VP/VA/LP         
   11. Ventriculography Procedures         
   12. Cranioplasty         
   13. Crutchfield Tong Insertion         
   14. Cervical Sympathectomy         
   15. Hypophysectomy         
   16. Craniotomy         


D. GYN    A        B        C        D
   1. Hyserectomy, vaginal         
   2. Hysterectomy, abdominal         
   3. Termination of Pregnancy         
   4. Caesarean Section         
   5. Laser Surgery         
   6. Marsupialization Bartholin Cyst         
   7. Colpotomy         
   8. Radium Insertion         
   9. Vaginal Reconstruction         
   10. Dilation and Curettage         
   11. Vaginectomy         
   12. Tubal Ligation         
   13. Marchetti-Marshall         
   14. Shirodkar Operation         
   15. Salpingo-Oopherectomy         


E. UROLOGICAL    A        B        C        D
   1. Vasectomy         
   2. Cystectomy         
   3. Hypospedius Repair         
   4. Nephrectomy         
   5. Circumcision         
   6. Prostatectomy, perineal         
   7. Protstectomy, suprapubic         
   8. Kidney Transplant         
   9. T.U.R.         
   10. Orchietomy         
   11. Ureterolithotomy         
   12. Pyeoplasty         


F. THORACIC/CARDIOVASCULAR    A        B        C        D
   1. Closed Thoracotomy         
   2. Pericardiectomy         
   3. Tracheal Resection         
   4. Transthoracic Diaphragmatic Herniorrhaphy         
   5. Esophagectomy         
   6. Thoracoplasty         
   7. Mitral Commissurotomy         
   8. Closure Patent Ductus Arteriosis         
   9. Endocardial-Pacemaker Implantation         
   10. Myocaridal-Pacemaker Implantation         
   11. Correction Pectus Excavatum         
   12. Pnemunectomy/Lobectomy         
   13. First Rib Resection         
   14. Excision Cervical Rib         
   15. Revascularization Coronary Arteries         
   16. Heller Procedure         
   17. Resection Coarctation Aorta         
   18. Open Heart Procedure/CP Bypass  
      (a) Septal Defect Repairs         
      (b) Heart Valve Replacement         
   19. Aortic Femoral Bypass graft         
   20. Femoral Popliteal Bypass         
   21. Aortic Aneurysm w/graft replacement         
   22. Endoscopic Vein Harvesting         
   23. Cardiac Cath Lab-Intra-Aortic Balloon Pump         
   24. Septal Defects, ASV,VSD         
   25. Coronary Artery Bypass Graft         
   26. Off Pump Bypass         


G. VASCULAR    A        B        C        D
   1. Shunts         
   2. Vena Cava Ligation         
   3. Embolectomy         
   4. Angiography         
   5. A -V access grafts         
   6. Peripheral Vascular Bypass Procedures         
   7. Thrombectomy         
   8. Endarterectomy; carotid/femoral         
   9. Resection Carotid Aneurysm with Graft         


H. EAR, NOSE & THROAT    A        B        C        D
   1. Luc-Caldwell         
   2. Maxillary Advancement with Hip Graft         
   3. Selective Osteotomy of Maxilla/Mandible         
   4. Cammendo Procedure         
   5. Open Reduction Facial Fractures         
   6. Submuccus Resection         
   7. Fenestration Procedure         
   8. Parotidectomy         
   9. Tympanoplasty         
   10. Laryngectomy         
   11. Radial Neck Dissection         
   12. Cleft Lip-Palate Repair         
   13. Myringotomy         
   14. Sinusotomy         
   15. Ethymoidectomy         
   16. Open Reduction Nasal Fracture         
   17. Tonsillectomy         
   18. Frontal Flap Sinus Procedure         
   19. PE Tueb Insertion         
   20. Myringoplasty         
   21. Mastoidectomy         
   22. Ranulectomy         
   23. Closed Reduction Nasal Fracture         
   24. Nasal Ploypectomy         
   25. Stapedectomy         
   26. Excision Salivary Gland Tumor         
   27. Open Reduction Tripod Fracture         
   28. Tracheostomy         
   29. Glossectomy         
   30. Pharyngeal Flap Procedure         


I. EYE    A        B        C        D
   1. Pterygium Repair         
   2. Corneal Transplant         
   3. Ocutome         
   4. Dacryocystorlfinostomy         
   5. Microscope         
   6. Enucleation         
   7. Repair of Retinal Detachment         
   8. Orbital Implant         
   9. Phacoemulsifier         
   10. Repair Orbital Blowout Fracture         
   11. Dacryocystectomy         
   12. Cataract Extraction         
   13. Recession Resection         
   14. Diathermy Operation         
   15. Iridectomy         


J. ORAL    A        B        C        D
   1. Closed reduction factial fractures/wiring         
   2. Extraction of Impacted Molars         
   3. Extraction of Deciduous Teeth         
   4. Excision Odontoma         


K. CARDIOVASCULAR RESUSCITATION    A        B        C        D
   1. Rhinoplasty         
   2. Mentoplasty         
   3. Blepheroplasty         
   4. Reduction Mammoplasty         
   5. Reconstructive         
   6. Augmentation Mammoplasty         
   7. Otoplasty         
   8. Cleft-Lip Palate Repair         
   9. Split Thickness Skin Grafting         
   10. Dermabrasion         
   11. Scar Revisions         
   12. Skin Grafting         
   13.Liposuction         


L. ENDOSCOPIC    A        B        C        D
   1. Gastroscopy         
   2. Sigmoidoscopy         
   3. Bronchoscopy         
   4. Laryngoscopy         
   5. Culdoscopy         
   6. Mediastinoscopy         
   7. Laparoscopy         
   8. Esophagoscopy         
   9. Cystoscopy         


M. CARDIOVASCULAR RESUSCITATION    A        B        C        D
   1. Intubation         
   2. Mouth to Mouth Resuscitation         
   3. Ambu         
   4. Cardiac Compression         


N. TRAUMA    A        B        C        D
   1. Motor Vehicle Accidents         
   2. Amputations         
   3. Gunshot/Stab wounds         
   4. Burns         


O. INTRAVENOUS THERAPY    A        B        C        D
   1. Medicut         
   2. Jelco         
   3. Intracath         
   4. Regular Intravenous Set         
   5. Scalp Vein         


P. MISCELLANEOUS EQUIPMENT    A        B        C        D
   1. Disposable Bovie Plates         
   2. K-Pad Unit         
   3. Pneumatic Tube System         
   4. Washer Sterilizer--AMSCO         
   5. Ultrasonic Cleanser--AMSCO         
   6. Washer Sanitizer--AMSCO         
   7. Flash Autoclave--AMSCO         
   8. Ethylene Oxide Sterilizer--AMSCO         
   9. Defibrillator-Datascope 680 Resuscitation         
   10. Aquamatic K Thermia Unit         
   11. Kiddie Pneumatic Tourniquet         
   12. Portable Light         
   13. Vaccum Curettage         
   14. Hemokinetitherm-Blood Warmer         
   15. Eye Magnet         
   16. Nitrous Oxide Bank         
   17. Auto Suture, TA 30, Stapling Instrument         
   18. Auto Suture, TA 55, Stapling Instrument         
   19. Auto Suture, TA 90, Stapling Instrument         
   20. Auto Suture, GIA, Stapling Instrument         
   21. Pleur-e-vac Units (Disp. Chest Drainage) \         
   22. Vac-pac Positioner         
   23. Blood Bank Refrigerator         
   24. Emerson-Thoracic Pump         
   25. Nerve Stimulator         
   26. Portable Cardiac Monitor, Datascope 850         
   27. Cry-Opthalmic Unit         
   28. AOMI, Fiber Optic Luminator         
   29. PILLING, Fiber Optic Luminator         
   30. Orthopedic Arm Board with Drain         
   31. Bovie Electrosurgical Unit         
   32. Dual Tract Lights (bulb changing; handles)         
   33. Kreiselman Resuscitator         
   34. Steri-vac-neration Cabinet, 3-M, portable         
   35. Electrodyne-Cardiac Montior & Pacemaker         
   36. Conductometer         
   37. Operating Microscope         
   38. Cell Saver         
   39. Laser         
   40. Defibrillator-Electrodyne         
   41. Hall Neurotome         
   42. Nesq Graft         
   43. Operating Room Table, Castle 5 Section         
   44. Ohio Suction Units         
   45. Suction Unit, Disposable         
   46. Tele-thermometer         
   47. Compression Set, Zimmer         
   48. Drills  
      (a) Smith Cranial         
      (b) Hall Air Driver         
      (c) Hall Dental         
      (d) Chayes         
      (e) Jordan Day         
      (f) A-O         
   49. Dermatome  
      (a) Cordless Davol Unit         
      (b) Brown         
      (c) Padgett         
      (d) Castroviejo Electro-Kerotome         


Q. MISCELLANEOUS  
   1. AMA procedures Yes     No

Please check the boxes for each age group for which you have expertise in providing age-appropriate nursing care.

AGE SPECIFIC PRACTICE:
A) Newborn.Neonate (Birth - 30 days) D) Preschooler (3-5 years) G) Young Adults (18-39 years)
B) Infant (30 days-1 year) E) School Age Children (5-12 years) H) Middle Adults (39-64 years)
C) Toddler (1-3 years) F) Adolescents (12-18 years) I) Older Adults (64+)

EXPERIENCE WITH AGE GROUPS:
Able to adapt care to incorporate normal growth and development:
A         B         C         D         E         F         G         H         I
Able to adapt method and terminology of patient instruments to their age comprehension and maturity level:
A         B         C         D         E         F         G         H         I
Can ensure a safe environment reflecting specific needs of various age groups:
A         B         C         D         E         F         G         H         I

MY EXPERIENCE IS PRIMARILY IN (Please indicate number of years):
 Medical    year(s)  Cardiothoracic    year(s)  Neuro    year(s)
 Neurological    year(s)  Cardiovascular    year(s)  Burn    year(s)
 Trauma    year(s)  Coronary Care    year(s)  PACC    year(s)
 Other       year(s)

The information I have given is true and accurate to the best of my knowledge. I hereby authorize Professional Nursing Service to release my Operating Room Skills Checklist to Client facilities of PNS in relation to consideration of employment as a Traveler with those facilities.

Yes, I agree and consent to the statement above         Date: